INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN PRECORDIAL
Después de obtener la máxima información del examen de la circulación periférica, el cual es fundamental para la evaluación de la insuficiencia cardíaca, así como de otras anormalidades, se pasará al examen de la región precordial.
Inspección precordialLa inspección precordial tiene importancia, junto a la inspección general del tórax, en la valoración del tipo de respiración, de diferentes deformidades torácicas con repercusión cardíaca, del impulso del corazón y de la presencia de vasos superficiales anormales.
Entre las deformidades torácicas con repercusión cardíaca destacan las siguientes. El pectus excavatum no sólo se asocia con frecuencia al prolapso mitral, sino que, además, puede inducir a error, al interpretar el desplazamiento del corazón en la radiografía de tórax como una cardiomegalia; asimismo, el acercamiento de los grandes vasos a la pared anterior del tórax puede acompañarse de soplos a veces muy intensos, pero sin importancia clínica. El abombamiento del pecho, en particular en la región parasternal izquierda, sugiere una hipertrofia ventricular derecha presente desde la infancia. La escoliosis de convexidad izquierda puede desplazar el corazón hacia la izquierda, de manera que se deberá tener la precaución de no interpretar erróneamente el desplazamiento del impulso de la punta cardíaca como manifestación de cardiomegalia (la misma consideración que en el pectus excavatum).
El impulso cardíaco es visible a menudo en la región precordial y debe estudiarse con detalle en la palpación. En algunos individuos sanos se produce una ligera retracción sistólica en la región parasternal izquierda inferior, probablemente debida a la disminución del volumen del corazón durante la expulsión de sangre, que se aprecia mejor por la inspección lateral de la región precordial que por palpación. En los casos de dilatación ventricular izquierda debida a una sobrecarga de llenado (insuficiencia aórtica y mitral, etc.), la retracción parasternal es más evidente. Por otra parte, en los casos en que la dilatación corresponde al ventrículo derecho, la retracción puede aparecer en una zona precordial izquierda cercana a la línea medioclavicular.
En el síndrome mediastínico con obstrucción de la vena cava superior pueden observarse venas muy dilatadas en la parte superior del pecho, que representan anastomosis entre las venas cava superior e inferior. En la coartación aórtica hay anastomosis arteriales que a veces se ven en el dorso o cuyo pulso es palpable.
Palpación precordialLa palpación debe efectuarse con el paciente acostado. Se explorarán en forma metódica con la palma de la mano: el área aórtica, el área pulmonar, la región parasternal izquierda inferior y la región de la punta.
Latido apexiano o de la punta (ver imagen superior). Es un punto de movimiento hacia fuera de la región precordial y se produce durante la primera parte de la sístole ventricular. Se debe al choque de la punta del ventrículo izquierdo, en parte por el movimiento de retroceso que sufre el corazón al comienzo de la expulsión de sangre (parecido al retroceso de las armas de fuego), y en parte por una ligera rotación hacia delante del ventrículo izquierdo durante la sístole. Normalmente se palpa en el 50% de los individuos en decúbito supino y en un 30% adicional cuando se los coloca en posición lateral. Tiene las cuatro características siguientes: se localiza justo en la línea medioclavicular (un poco más hacia la izquierda si el individuo se echa en posición lateral) o algo por dentro de aquélla, a la altura del cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, tiene una extensión de 2-3 cm de diámetro, es de poca amplitud (levanta apenas los dedos) y, por último, tiene una duración mínima (no sostenida). Las características finas del latido de la punta se aprecian mejor con los pulpejos de los dedos que con la palma de la mano. Seguidamente se analizará su valor diagnóstico.
Hipertrofia ventricular izquierda. Ésta ocurre en los casos con sobrecarga ventricular sistólica (estenosis aórtica, hipertensión arterial, etc.). La localización del impulso es normal o, a lo sumo, se halla algo desplazada hacia abajo; el latido apexiano es extenso (5-6 cm), amplio y sostenido (latido sostenido).
Dilatación ventricular izquierda, con hipertrofia o sin ella. Se hace referencia a la que aparece como consecuencia de una sobrecarga ventricular diastólica (insuficiencia aórtica o mitral, etc.), sin que exista aún insuficiencia cardíaca. El impulso está desplazado hacia fuera –signo clínico esencial de dilatación ventricular izquierda– y hacia abajo y es extenso y muy amplio (latido hipercinético), pero poco duradero y de aparición más brusca.
Dilatación por insuficiencia ventricular izquierda. Su apreciación mediante la palpación es uno de los hallazgos más importantes que pueden obtenerse a la cabecera del enfermo. El impulso está desplazado hacia fuera y hacia abajo y también es extenso, como en el caso anterior, pero generalmente de poca amplitud (pulso hipocinético), indicativo de una contractilidad disminuida. En los casos con infarto y aneurisma, el latido de la punta se aprecia con cierto retraso respecto al carotídeo (llenado sistólico tardío del saco aneurismático) y, si pulsa la región de la punta, habrá a menudo un doble latido precordial (el de la punta seguido del aneurismático).
Dilatación y/o hipertrofia ventricular derecha. Aparte del latido de la punta ventricular izquierda, que a veces no se advierte, aparece otro latido en el esternón o en la región parasternal izquierda baja, muy extenso y de duración variable según que predomine la sobrecarga sistólica (hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar, etc.), la insuficiencia ventricular o la sobrecarga diastólica (comunicación interauricular, etc.). En los individuos delgados y con un estado circulatorio hipercinético (niños nerviosos, adultos en estado emocional, etc.) puede palparse el impulso parasternal izquierdo, que en dichos casos carece de significado patológico.
Ausencia del latido de la punta. Es común en individuos obesos y enfisematosos y en algunos individuos normales. En estas circunstancias es posible, a veces, apreciar el latido de la punta con el paciente sentado y en espiración completa. En la pericarditis con derrame y en la constrictiva suele faltar. En los casos de pericarditis constrictiva que tienen además fuertes adherencias a la pared torácica anterior, se advierte en ocasiones una depresión o retracción sistólica de la región precordial y de toda la pared torácica y una relajación o distensión brusca de ellas durante la diástole. Por último, como ya se ha indicado, en la dilatación y/o hipertrofia ventricular derecha el impulso ventricular izquierdo falta a menudo, debido a la rotación del ventrículo derecho, que dirige la punta cardíaca hacia atrás.
Otros impulsos precordiales. En los casos en que la pulsación de la arteria pulmonar está exagerada, es decir, cuando aumenta el flujo (comunicación interauricular, interventricular y ductus arteriosus) y en las grandes dilataciones de dicha arteria, como puede ocurrir en la estenosis y en la hipertensión pulmonares (por estenosis mitral, cor pulmonale, etc.), puede palparse en ocasiones la pulsación sistólica a nivel del segundo o el tercer espacios intercostales izquierdos. A veces se detecta la pulsación sistólica de un aneurisma aórtico.
En ocasiones puede palparse la expansión sistólica auricular de la insuficiencia de las válvulas AV (que se produce algo después del impulso ventricular) o la misma contracción auricular si es poderosa (precediendo al latido ventricular), como ocurre en algún caso de estenosis o insuficiencuia de las válvulas AV. En individuos delgados suele hallarse un latido epigástrico (impulso cardíaco epigástrico por descenso del diafragma y verticalización del corazón).
Frémitos. Las vibraciones cardíacas audibles a modo de soplo son a veces palpables, en particular cuando son muy amplias. Como se verá al estudiar la auscultación, las vibraciones amplias originan, siempre que la frecuencia vibratoria no sea muy baja, soplos intensos (soplo de estenosis aórtica, estenosis pulmonar, etc.) que se acompañan de frémito. A veces se producen vibraciones muy amplias y, por tanto, palpables, pero de muy baja frecuencia, por lo cual los soplos acompañantes no son intensos (soplo diastólico de la estenosis mitral, etc.). Por último, los soplos de alta frecuencia (soplo de insuficiencia aórtica o pulmonar, etc.), debido a que no dependen de vibraciones amplias, no suelen acompañarse de frémito.
Los frémitos delatan siempre una cardiopatía orgánica. Los más frecuentes son los siguientes: el que acompaña al soplo sistólico de la estenosis aórtica, que se localiza preferentemente en el área aórtica y tiende a dirigirse hacia el lado izquierdo del cuello; el frémito que acompaña al soplo sistólico de la estenosis pulmonar, que se localiza sobre todo en el área pulmonar y se dirige hacia el lado izquierdo del cuello; el frémito del soplo sistólico de la comunicación interventricular aguda o crónica, que se sitúa preferentemente en la región parasternal izquierda baja; el frémito del soplo sistólico de la insuficiencia mitral crónica, que se localiza en la punta cardíaca, y el frémito diastólico de la estenosis mitral, palpable también en la punta cardíaca.
Otros ruidos cardíacos palpables. Fenómenos que acompañan a un primer ruido cardíaco intenso, como sucede en la estenosis mitral, o a un segundo ruido intenso, como ocurre en la hipertensión pulmonar, pueden a veces descubrirse por palpación. Los clics de eyección de la estenosis valvular aórtica o pulmonar, lo mismo que el chasquido de apertura mitral, son palpables cuando son intensos. El tercero y el cuarto ruidos cardíacos son más a menudo palpables que auscultables, pues sus vibraciones son de gran amplitud y baja frecuencia.
