Como cuidarse, Medicina y Salud

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Concepto. La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es una enfermedad frecuente. Hasta hace pocos años, por factores diversos, se la ha considerado una enfermedad de escasa gravedad. En consecuencia no se ha atribuido suficiente importancia a la necesidad de confirmar el diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuado.
Sin embargo, es el origen de la gran mayoría de los casos de embolia pulmonar. De hecho, hoy en día se considera que la TVP y la embolia pulmonar son dos aspectos de una misma enfermedad: la enfermedad tromboembólica venosa. La TVP de las extremidades superiores es, en cambio, una entidad menos frecuente, si bien la utilización cada vez más generalizada de catéteres venosos centrales ha aumentado su incidencia.
En ambos casos se produce una trombosis en el interior de las venas del sistema profundo de la extremidad. La evolución espontánea puede ser hacia la autodisolución (por los mecanismos de fibrinólisis fisiológica), la extensión, ya sea proximal o distal, y/o hacia la fragmentación del trombo.
En este caso, el fragmento desprendido (el émbolo) seguirá su cauce hasta alojarse finalmente en la circulación arterial pulmonar. Esto es lo que se conoce como embolia pulmonar. De todos modos, con independencia de que se produzca o no la embolia, la trombosis provoca siempre desestructuración y pérdida de función del aparato valvular de las venas. En consecuencia, muchos de los pacientes desarrollan, años después, signos de insuficiencia venosa profunda.
Si se tiene en cuenta que la embolia pulmonar es la causa directa de muerte de casi el 10% de los pacientes que fallecen en un hospital y que la insuficiencia venosa profunda es una enfermedad crónica que puede llegar a imposibilitar que el paciente lleve una vida activa, es fácil concluir que la TVP es, a la vez, una enfermedad grave y frecuente.

Etiología. Entre las diversas situaciones clínicas que predisponen al desarrollo de esta afección, las más importantes son: a) las intervenciones quirúrgicas; b) la inmovilización prolongada; c) las neoplasias; d) otras enfermedades como el infarto agudo de miocardio y los accidentes vasculares cerebrales o la insuficiencia cardíaca congestiva; e) el antecedente de enfermedad tromboembólica previa o las varices, y f) el embarazo, el puerperio y la ingesta de estrógenos. El riesgo de trombosis en cada una de estas situaciones aumenta proporcionalmente a la edad del paciente. Entre las intervenciones quirúrgicas, las de mayor riesgo trombogénico son las que afectan las extremidades inferiores y la cirugía oncológica.
Por inmovilización se entiende tanto el reposo en cama como la inmovilización obligada en pacientes que han padecido un traumatismo reciente.
En la práctica, a menudo coexisten dos o más de las situaciones mencionadas. No obstante, persiste siempre un porcentaje de pacientes (alrededor de una quinta parte) en quienes no se halla ninguno de los factores de riesgo indicados.
En estos casos se aconseja la búsqueda de enfermedades subyacentes, como anomalías congénitas o compresión extrínseca del sistema venoso, una neoplasia oculta (de forma que la trombosis venosa sea la primera y única manifestación), déficit de inhibidores de la coagulación (antitrombina III, proteína C, proteína S) o de la fibrinólisis (inhibidor del activador del plasminógeno), presencia de anticuerpos anticardiolipina, y otras enfermedades poco frecuentes como homocistinuria o síndrome de Behçet.

Fisiopatología. Ya en el siglo pasado VIRCHOW definió los factores que hacen posible que la sangre dentro de una vena pierda su estado natural líquido para convertirse en un trombo.
Estos tres factores, conocidos como la tríada de Virchow, son la estasis, la lesión endotelial y la presencia de sustancias con actividad procoagulante. Es poco probable que uno solo de ellos sea suficiente para originar una trombosis. Pero cuando se asocian dos de ellos se dan las circunstancias favorables para el desarrollo de una TVP. Así, por ejemplo, en los pacientes recién operados coincide la estasis de la sangre en las venas de las piernas, por la inmovilización en cama, con la entrada en el torrente circulatorio de gran cantidad de sustancias extrañas, procedentes de la reabsorción de tejidos necrosados en el acto quirúrgico, con capacidad para activar los factores de coagulación. En las intervenciones realizadas en las extremidades inferiores, además, con frecuencia se lesiona la pared de los vasos. Los pacientes con déficit congénito de antitrombina III, proteína C o proteína S suelen desarrollar una TVP coincidiendo con un embarazo, una operación o el reposo en cama por alguna otra enfermedad.
Una vez formado un trombo en el sistema venoso profundo de las extremidades (que generalmente asienta en las válvulas de las venas de la pantorrilla), puede sufrir los embates de los mecanismos fisiológicos de la fibrinólisis y desaparecer.
Otras veces no es así, y se extiende tanto proximal como distalmente por la extremidad, llegando a ocluir por completo el flujo venoso. En este momento el trombo es especialmente friable, por lo que se puede fragmentar con facilidad.
Los fragmentos seguirán hacia la vena cava, luego al corazón derecho y, desde allí, a la arteria pulmonar. A medida que ésta se va ramificando, se reduce progresivamente su calibre, hasta que llega un momento en que el fragmento de trombo (el émbolo) se enclava, no puede proseguir su camino y ocluye por completo una arteriola pulmonar. Esta oclusión origina trastornos no sólo por la falta de perfusión de dicha arteriola, sino también porque el émbolo está formado por gran cantidad de plaquetas y hematíes que, en el momento de impactarse en el pulmón, liberan diversos mediadores con actividad vasoconstrictora y broncoconstrictora. Esto explica la desproporción que muchas veces se observa en clínica entre embolias pequeñas con un gran componente de insuficiencia respiratoria y émbolos de gran tamaño que pueden ser asintomáticos. En cualquier caso, la vena trombosada raras veces recupera su normal funcionalismo una vez superada la fase aguda. Cuando no persiste ocluida y fibrosada ya de por vida, queda por lo menos una desestructuración de su sistema valvular, que origina a largo plazo (meses y años después) un aumento progresivo de la presión hidrostática y otras alteraciones en la microcirculación, que ocasionan insuficiencia venosa profunda, también denominada síndrome postrombótico o posflebítico.

Cuadro clínico. La sintomatología propia de la TVP se resumía clásicamente en la tríada de dolor, tumefacción e impotencia funcional en la extremidad afecta. En la exploración física, la observación de tumefacción, aumento de la temperatura local, rubefacción y circulación colateral evidente configuraban el cortejo de hallazgos semiológicos. En la actualidad, sabemos que esta descripción se corresponde con la realidad sólo en un número limitado de pacientes. Se calcula que aproximadamente la mitad de los individuos afectos de TVP no presentan ninguno de los síntomas ni signos citados. En estos casos, la trombosis pasa inadvertida y no se diagnostica. En algunos pacientes, el primero y único síntoma es un episodio de embolia pulmonar. Por esta razón, el diagnóstico debe empezar con la sospecha de la enfermedad siempre que exista un factor de riesgo. El menor síntoma clínico (dolor, tumefacción) en un paciente postoperado o encamado por alguna otra enfermedad de las que predisponen a la trombosis venosa, debe obligar a la práctica de exploraciones diagnósticas que permitan confirmar o descartar el proceso. Sólo el diagnóstico precoz y preciso (con la consiguiente administración de tratamiento adecuado) puede evitar la aparición de las dos complicaciones ya citadas de la TVP: una embolia pulmonar o, a más largo plazo, una insuficiencia venosa crónica en la extremidad afecta.
Por otra parte, también alrededor de la mitad de los pacientes con síntomas y signos clínicos sugestivos de TVP no padecen realmente la enfermedad. La lista de diagnósticos alternativos es extensa e incluye sobre todo factores mecánicos, como una tendinitis, la rotura de un quiste poplíteo o una linfangitis. Todo ello obliga a acudir siempre a métodos diagnósticos objetivos y fiables. La instauración del tratamiento anticoagulante entraña un riesgo no despreciable de complicaciones hemorrágicas. Por consiguiente, su indicación no debe fundamentarse en la presencia de unos síntomas clínicos más o menos sugestivos, ya que se ha demostrado sobradamente su escaso valor.

Diagnóstico. La elección de la técnica diagnóstica más adecuada depende de las disponibilidades del centro sanitario, pero también de las peculiaridades propias de cada una de dichas técnicas. Hasta hace pocos años, la única manera de establecer el diagnóstico era mediante la flebografía. El desarrollo en los últimos años de diversas técnicas incruentas, muchas de ellas con una gran fiabilidad diagnóstica, ha generado un gran debate sobre cuál debe ser el procedimiento diagnóstico y hasta qué punto dichas pruebas incruentas han desplazado las indicaciones de la flebografía.
Ésta es una prueba moderadamente agresiva, dolorosa para el paciente, y en la que se administra una solución de contraste yodado. Sus ventajas sobre otras técnicas estriban en que permite visualizar el trombo venoso, su localización, el grado de proximidad a la vena cava, el grado de antigüedad de la trombosis y la presencia o no de un trombo flotante. Algunos autores han asociado este hallazgo con una mayor frecuencia de embolia pulmonar.
Entre las pruebas no invasivas destacan la pletismografía de impedancia venosa, la técnica Doppler, la gammagrafía con fibrinógeno marcado, la ecografía en tiempo real y el eco-Doppler. En las dos primeras se mide, por métodos indirectos, el grado de obstrucción del retorno venoso. Por tanto, son especialmente fiables cuando la trombosis se localiza en una vena de gran calibre. Son técnicas útiles para detectar las trombosis proximales, las que asientan en el sector femoroilíaco.
En cambio, su sensibilidad disminuye mucho cuando la trombosis se localiza en las venas de la pantorrilla. Su especificidad es grande, pero las situaciones que dificultan el retorno venoso (compresión extrínseca proximal, insuficiencia venosa, etc.) pueden originar resultados positivos falsos.
La gammagrafía con fibrinógeno marcado detecta la incorporación del fibrinógeno al trombo que está en proceso de extensión. Es, por lo tanto, una prueba dinámica, que detecta la trombosis que se está formando en el momento de la exploración y no la que se ha estabilizado. Al contrario que las técnicas anteriores, es especialmente sensible para detectar la trombosis de las venas de la pantorrilla. Esta prueba se utiliza sobre todo para la detección de trombosis venosa en ensayos clínicos y tiene menos aplicabilidad en la práctica clínica.
La ecografía en tiempo real es una prueba de introducción más reciente. Utiliza material habitual en todos los centros sanitarios, y permite visualizar directamente el trombo. Es, por tanto, una prueba muy específica, pero su principal limitación reside en su incapacidad para detectar las venas tibiales y peroneas. Esta limitación parece haberse superado al aplicar conjuntamente la ecografía convencional con el sistema Doppler. Si bien aún es temprano para extraer conclusiones definitivas, algunos autores consideran que esta técnica posee un valor diagnóstico similar, si no superior, al de las flebografías convencionales.
Como ya se ha comentado, la actitud diagnóstica ante un paciente con TVP no debe limitarse sólo a la confirmación de su presencia. Hay que considerarla siempre como la complicación de una enfermedad. Por lo tanto, en los pacientes sin un factor de riesgo conocido se debe descartar la presencia de una neoplasia oculta (sobre todo neoplasias abdominales) o bien alguno de los déficit congénitos de coagulación descritos anteriormente.
No sólo es aconsejable el diagnóstico etiológico de la TVP: dado que la trombosis venosa es el origen principal de embolias pulmonares y que éstas cursan a menudo (igual que la propia TVP) sin sintomatología clínica alguna, la actitud diagnóstica debería abarcar también esa posibilidad. Diversos autores han demostrado que un porcentaje importante (25-50%) de los pacientes con TVP y sin síntomas respiratorios sugestivos de embolia presentan realmente una embolia pulmonar. El hecho de que en estos casos la embolia pulmonar curse de forma silente no debe ser un obstáculo para determinar su presencia. Hoy, la mayoría de los centros sanitarios disponen de métodos no invasivos, cómodos y absolutamente fiables para el diagnóstico de la embolia pulmonar.

Tratamiento. El tratamiento de la TVP es un tema en constante revisión, no sólo por la introducción de nuevos fármacos con una acción pretendidamente más eficaz, sino por la modificación de las pautas seguidas desde muchos años. Los pacientes con TVP en una extremidad deben ser ingresados en un centro sanitario puesto que, como ya se ha comentado, el tratamiento anticoagulante entraña un riesgo hemorrágico, sobre todo en los primeros 10 días de tratamiento. La terapéutica anticoagulante sigue siendo el tratamiento médico de elección en la mayoría de los pacientes y se inicia con la administración de heparina. El objetivo de dicho tratamiento es reducir al mínimo el riesgo de embolia pulmonar, justo hasta el límite de aparición de complicaciones hemorrágicas.
La frecuencia de hemorragias en estos pacientes oscila alrededor del 5%. Si bien este porcentaje puede considerarse pequeño, hay que tener en cuenta que una hemorragia en un paciente anticoagulado resulta difícil de controlar y que en ocasiones puede poner en peligro la vida. Además, debe prescribirse reposo absoluto en cama, con la extremidad afecta elevada hasta que desaparezca la tumefacción.
Existen tres vías de administración de la heparina: en perfusión intravenosa continua, en inyección intravenosa cada 2-4 h y en administración subcutánea cada 12 h. Cualquiera que sea la vía de administración utilizada, la dosis de heparina se debe adecuar en función de la modificación que produzca sobre el tiempo de tromboplastina parcial activada y/o en función de la concentración de heparina en plasma.
Si bien durante muchos años se ha considerado que la vía intravenosa era más segura que la subcutánea, estudios recientes demuestran que no es así, y hoy en día la mayoría de los expertos aconsejan la administración de heparina por vía subcutánea.
Con este tratamiento se reduce al mínimo la probabilidad de embolia pulmonar y la sintomatología cede gradualmente en unos días. Cuando desaparece la tumefacción de la extremidad afecta, se permite la bipedestación. A partir de ese momento el paciente puede iniciar progresivamente la deambulación, pero siempre con una compresión elástica en la pierna, con el fin de intentar disminuir la progresión hacia la insuficiencia venosa crónica. El tratamiento con heparina durante la fase aguda entraña el riesgo de aparición de hemorragias, así como también otros efectos adversos. Alrededor del 5-10% de los pacientes presentan una complicación hemorrágica. Las localizaciones más frecuentes son el tracto digestivo y las vías urinarias, aunque no son infrecuentes los hematomas retroperitoneales, en la pared abdominal o en otras localizaciones. En la mayoría de los casos, la hemorragia cede al suspender la administración de heparina. En raras ocasiones es necesario acudir al sulfato de protamina, que actúa a modo de antídoto de la heparina.
Otros efectos adversos conocidos de la heparina son la trombocitopenia (que aparece en menos del 5% de los casos) y el aumento de las transaminasas (que se hallan 2-3 veces por encima del límite superior, hasta en un tercio de los pacientes). Menos frecuentes son la necrosis cutánea, la hiperpotasemia, la eosinofilia y otras alteraciones.
La heparina es una mezcla heterogénea de cadenas de polisacáridos sulfatados, con un peso molecular que oscila entre 5.000 y 35.000 (media, 12.000-15.000). Pues bien, a partir de estudios experimentales se observó que las fracciones de menor peso molecular de la heparina mantenían el efecto antitrombótico, pero poseían menor actividad hemorrágica.
Así, hoy se dispone de fracciones de heparina de bajo peso molecular ya comercializadas, que en general han demostrado gozar de ciertas ventajas con respecto a la heparina convencional.
Concretamente, en el tratamiento de la trombosis venosa las heparinas de bajo peso molecular han demostrado una eficacia y una seguridad ligeramente superiores a las de la heparina convencional, con la ventaja añadida de que se administran por vía subcutánea, sin necesidad de ajustar las dosis en función de las pruebas de coagulación.
Los pacientes con alguna contraindicación al tratamiento anticoagulante plantean un problema terapéutico que requiere individualizar las decisiones. La cirugía reciente, la coexistencia de lesiones potencialmente sangrantes (úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, etc.) o la alteración previa de las pruebas de coagulación, ya sea por insuficiencia hepática, renal o por otras causas, obliga a replantearse el tratamiento.
En algunos casos se puede optar por reducir la dosis de heparina, pero cuando el peligro de embolia pulmonar es importante, está indicada la interrupción de la vena cava, ya sea mediante la aplicación de un clip que comprima la cava o, mejor, con la inserción de un filtro por vía transyugular.
También están indicados estos métodos de interrupción de la cava inferior en los casos en que fracasa el tratamiento médico, ya sea por la aparición de una embolia pulmonar, a pesar del tratamiento correctamente establecido, o bien por la aparición de complicaciones hemorrágicas que obliguen a suspender el tratamiento anticoagulante. Actualmente se está investigando la utilidad de dispositivos extraíbles de interrupción de la cava (para extraerlos una vez superada la fase aguda), pero aún no existe suficiente experiencia.
Antes del alta hospitalaria debe sustituirse la heparina por acenocumarol oral. Este paso se realiza de forma gradual, puesto que el efecto de los dicumarínicos no comienza hasta transcurridas por lo menos 36 h de su administración. La dosis de acenocumarol se adecua según el tiempo de protrombina, y el tratamiento se prolonga hasta completar un mínimo de 3 meses. Mientras dure este tratamiento los pacientes deben acudir a controles periódicos y evitar un número importante de fármacos, por la posibilidad de interacciones de muchos de ellos con los dicumarínicos. En caso de hemorragias durante este período, además de suspender el fármaco, hay que administrar plasma fresco (que aporta los factores deficitarios). Si la hemorragia no es intensa, puede ser suficiente la administración de vitamina K. En los pacientes con contraindicaciones al tratamiento mediante anticoagulantes orales (edad avanzada, alto riesgo hemorrágico, imposibilidad de acudir a los controles periódicos, incapacidad para comprender el riesgo de no seguir correctamente el tratamiento, etc.), se aconseja mantener el tratamiento con heparina subcutánea.
Una alternativa al tratamiento anticoagulante (heparina o heparinas de bajo peso molecular) lo constituye el tratamiento trombolítico. A diferencia de los anticoagulantes, que estabilizan el trombo y evitan su propagación, los trombolíticos actúan directamente sobre la fibrina formada en el trombo, lisándola. De esta manera, muchas veces se consigue una reperfusión parcial o completa de la vena afecta, especialmente si el trombo es de reciente formación. Esta mayor eficacia se consigue al precio de un mayor riesgo hemorrágico: la frecuencia de complicaciones hemorrágicas en los pacientes sometidos a tratamiento trombolítico es 3 veces superior a la que se observa en pacientes anticoagulados. Por ello, dicho tratamiento se reserva para los pacientes con un riesgo hemorrágico mínimo (individuos jóvenes, sin lesiones potencialmente sangrantes).
Los fármacos con actividad trombolítica que se utilizan actualmente son la estreptocinasa, la urocinasa y el activador tisular del plasminógeno. Si bien la indicación de estos fármacos en otras enfermedades (p. ej., infarto agudo de miocardio) está claramente demostrada, aún no se conocen bien las ventajas de este tipo de tratamiento con respecto a los anticoagulantes en el tratamiento de la TVP. Algunos estudios sugieren que la aparición posterior de insuficiencia venosa (el denominado síndrome postrombótico o posflebítico) es menor en los pacientes que durante la fase aguda de la TVP fueron tratados con trombolíticos que en los tratados con heparina. Sin embargo, este hecho no está aún plenamente demostrado.

Profilaxis. La frecuencia de TVP después de una intervención quirúrgica varía en función de diversos factores, entre ellos la edad, las enfermedades asociadas y el tipo de intervención.
En ausencia de profilaxis, la frecuencia de TVP después de una intervención de la cadera es de alrededor del 50% de los pacientes, siendo la frecuencia de embolia pulmonar en estos casos de aproximadamente el 20%. Como ya se ha indicado, en la mayoría de los casos estos episodios no se diagnostican debido a que cursan con mínima sintomatología.
En cirugía general, urológica y torácica la frecuencia oscila alrededor del 15-25%. En el infarto agudo de miocardio, la enfermedad vascular cerebral, la insuficiencia cardíaca congestiva, la neumonía y otras enfermedades médicas que requieren inmovilización, la frecuencia de trombosis es sólo ligeramente inferior.
El método más conocido e importante de profilaxis, desde luego, es la movilización precoz de las extremidades después de la operación, puesto que la inmovilización es un factor asociado que ejerce enorme influencia en la génesis de la trombosis venosa. Otros métodos mecánicos de profilaxis son las medias elásticas, los dispositivos de estimulación eléctrica intermitente de la pantorrilla y la compresión neumática intermitente. Todos ellos favorecen el flujo venoso en dirección hacia el corazón, evitando la estasis y, por lo tanto, la tendencia de la sangre a trombosarse.
Entre los métodos farmacológicos el más conocido es la profilaxis con dosis bajas (y fijas) de heparina cada 8 o 12 h, por vía subcutánea. Se trata de una modalidad de profilaxis cómoda, exenta de efectos adversos importantes, que no requiere controles hematológicos, económica y eficaz. La heparina a pequeñas dosis reduce a una tercera parte la frecuencia de TVP posquirúrgica. Por su parte, la frecuencia de embolia pulmonar clínicamente evidente se reduce a la mitad (de alrededor del 3% pasa al 1,7%). Pero la frecuencia de embolia pulmonar mortal se reduce a la tercera parte (del 0,9 al 0,3% de los pacientes operados).
Las heparinas de bajo peso molecular, de reciente comercialización, han supuesto también un avance en la profilaxis de la TVP. Consiguen una eficacia similar o ligeramente superior (en algunos tipos de intervención) a la obtenida con la heparina convencional, con la misma baja frecuencia de complicaciones hemorrágicas. No obstante, su principal ventaja reside en que, debido a su distinta biodisponibilidad, basta con una sola inyección subcutánea al día.

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