TRATAMIENTO
La terapéutica actual del asma se lleva a cabo mediante medidas preventivas y tratamiento farmacológico. Con las primeras, se pretende disminuir o, incluso, suprimir la exposición a los agentes desencadenantes. El tratamiento farmacológico está dirigido a disminuir la inflamación (glucocorticoides inhalados y nedocromilo sódico), reservando los broncodilatadores para un papel paliativo de los episodios de broncoconstricción.
Broncodilatadores.1. Betamiméticos. Existen dos tipos de betamiméticos, los de acción corta y los de acción prolongada. Entre los de acción corta los más empleados son salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos, es máximo a los 15 y dura aproximadamente 6 h. Las vías de administración de estos fármacos son: aerosólica, oral, intravenosa, subcutánea e intramuscular. La vía aerosólica es la mejor, ya que es la más eficaz y la que ocasiona menos efectos secundarios. Los broncodilatadores se administran con dos tipos de inhaladores, unos que actúan a presión y en los que el producto va disuelto en una mezcla de componentes orgánicos, y otros en forma de polvo seco que no requieren propelentes. La utilización de los aparatos debe explicarse con detalle al paciente y comprobar si realiza correctamente la operación. Con los sistemas que utilizan propelentes es necesario que el paciente sepa coordinar los movimientos de la mano que acciona el inhalador y la respiración. Para ello debe seguir los siguientes pasos: a) quitar el tapón y agitar el cartucho; b) colocar el inhalador en la boca con los labios cerrados a su alrededor; c) soplar hacia fuera a través del cartucho para vaciar los pulmones; d) aspirar lentamente el aire por la boca a través del inhalador, accionar el sistema 1 o 2 seg después de iniciada la inspiración y seguir aspirando lentamente hasta el máximo posible, y e) contener la respiración durante 10 seg y luego espirar con normalidad. Muchos pacientes, sobre todo los de mayor edad, son incapaces de llevar a cabo estas maniobras correctamente y no saben coordinar las maniobras de la mano con la respiración. En estos casos se puede recurrir a administrar el aerosol con la ayuda de una cámara inhalatoria. Estas cámaras facilitan el empleo de los aerosolizadores, ya que no es preciso que el paciente coordine perfectamente sus movimientos y sólo es necesario aspirar varias veces para absorber el producto una vez que el aerosol se halla introducido en la cámara. Con los inhaladores de polvo seco la destreza que se necesita es mucho menor ya que el paciente sólo debe proceder a: a) cargar el aparato; b) vaciar los pulmones; c) colocar el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria máxima, y d) permanecer en apnea durante 10 seg. Algunos betamiméticos también se pueden administrar mediante nebulizadores. Este método requiere un nebulizador y su alimentador, el cual suele ser un flujo de aire u oxígeno.
Los betadrenérgicos pueden administrarse cuando se presentan síntomas o de forma preventiva antes de someterse a un desencadenante potencial o conocido, por ejemplo, en el asma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. La toma regular de betamiméticos en el asma es motivo de controversia, debido a que algunos estudios recientes parecen demostrar que el uso regular de estos fármacos puede influir de modo negativo sobre la evolución de la enfermedad haciéndola más inestable. Se ha sugerido, incluso, que el tratamiento continuado con betadrenérgicos podría aumentar la hiperreactividad inespecífica y con ello perjudicar al paciente. Aunque la polémica no está resuelta, es conveniente extraer algunas conclusiones prácticas de las aportaciones más recientes con respecto al tratamiento mediante betadrenérgicos y que se concretan en la recomendación de utilizar los broncodilatadores betadrenérgicos a demanda cuando el paciente presente síntomas. Si la evolución de la enfermedad obliga a la utilización frecuente del betamimético, debe comenzarse un tratamiento profiláctico (glucocorticoides inhalados, nedocromilo sódico).
La vía oral se emplea cuando por algún motivo no puede utilizarse la inhalatoria. Este hecho ocurre en muy raras ocasiones, ya sea por intolerancia local o por náuseas provocadas por el inhalador. Las vías subcutánea e intravenosa suelen utilizarse en las agudizaciones graves de la enfermedad.
El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes, especialmente cuando se utiliza la vía oral. La aparición de estos síntomas en un paciente asmático significa que está recibiendo dosis excesivas de betamimético y debe ser tratado, lo más rápidamente posible, con fármacos preventivos.
El salmeterol y el formoterol son preparados con acción betadrenérgica prolongada y su acción broncodilatadora dura 12 h. El lugar de estos fármacos en el tratamiento del asma aún no está decidido, ya que si el tratamiento regular con betamiméticos de acción corta no se considera conveniente, no se sabe si esta actitud debe extenderse a los betamiméticos de larga duración. Como tampoco están indicados en el tratamiento de las crisis, ya que en este aspecto los de corta acción son los más recomendables debido a que el inicio de su efecto terapéutico es más rápido que el del salmeterol o formoterol, el lugar de los nuevos betamiméticos es motivo de controversia. Como veremos más adelante, hasta que se resuelva el dilema, se propone su uso en pacientes con asma moderada o grave que requieren dosis altas de glucocorticoides inhalados y que, a pesar de ello, siguen presentando signos clínicos de inestabilidad y alteración permanente de la función pulmonar.
2. Anticolinérgicos. El único representante de este grupo es el bromuro de ipratropio, que sólo se puede administrar por vía inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de los betamiméticos pero se inicia más lentamente. Se considera el broncodilatador de elección en los pacientes diagnosticados de bronquitis crónica obstructiva y enfisema.
3. Metilxantinas. Las xantinas se disuelven mal en soluciones acuosas, lo que ha obligado al empleo de sales, entre las cuales la aminofilina es la que se utiliza con mayor frecuencia. El tiempo de vida media varía con la edad, siendo en los adultos de unas 8 h mientras que en los niños es de 4 h. El metabolismo de las xantinas está influido por numerosos factores que aceleran o enlentecen su eliminación (ver imagen lateral superior). La eficacia terapéutica de la teofilina, que es la xantina más comúnmente empleada en el tratamiento del asma, depende de los niveles plasmáticos que alcanza tras su administración. Los efectos terapéuticos comienzan a partir de los 5 mg/L y aumentan cuando se alcanzan concentraciones superiores a 10 mg/L; no obstante, cuando se superan los 25 mg/L, pueden iniciarse efectos secundarios. Así, se recomienda que los niveles plasmáticos estén entre 10 y 20 mg/L. Las diferencias individuales y los numerosos factores que influyen en el metabolismo de esta sustancia explican que sean muchos los pacientes tratados con dosis subóptimas. En algunos estudios, el porcentaje de pacientes que reciben dosis insuficientes de teofilina llega al 85%. Para realizar un tratamiento correcto con este fármaco es necesario recurrir a la determinación de sus niveles plasmáticos.
Las vías de administración son: oral, intravenosa, intramuscular y rectal. Por la vía oral prácticamente sólo se emplean preparados de acción prolongada, lo que ha simplificado la posología, ya que estos preparados se administran cada 12 h. Es recomendable comenzar con una dosis de 200 mg/12 h, aumentándola al cabo de unos días de 100 en 100 mg. En los adultos, cuando se alcanzan los 400-500 mg/12 h, es conveniente evaluar la teofilinemia. En los individuos jóvenes puede llegarse hasta dosis de 600 mg antes de evaluar la teofilinemia alcanzada. Cuando hay factores que puedan influir en la posología, deben extremarse las medidas de ajuste de la dosis. La vía intravenosa se utiliza únicamente en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma. La terapéutica debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg/kg de peso. Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20 min mediante perfusión (disuelta en 200 mL de suero glucosado). Es peligroso administrarla mediante jeringuillas directamente en la vena; tampoco debe inyectarse a través de un catéter para medir la presión venosa central. Si el paciente ha estado recibiendo previamente tratamiento con preparados orales, se debe conocer el nivel plasmático de teofilina antes de iniciar su administración por vía intravenosa; si no es posible, debe reducirse la dosis a la mitad o abstenerse de emplearla. El tratamiento se prosigue con la perfusión continuada del fármaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con la edad y el peso del paciente. En los individuos jóvenes se administran dosis de 0,7 mg/kg/h, y en los mayores de 50 años, dosis de 0,5 mg/kg/h. En los hepatópatas y cardiópatas se recomienda no emplear teofilina (ver imagen lateral inferior). La vía intramuscular y la vía rectal ya no se emplean. Los efectos secundarios digestivos (epigastralgias, náuseas, vómitos) y los de tipo cafeínico (nerviosismo, insomnio) son relativamente frecuentes y obligan a retirar la medicación en numerosos pacientes. Las complicaciones más graves, en forma de arritmias, colapso, convulsiones, coma y muerte, se observan con concentraciones plasmáticas elevadas, que en la mayoría de las ocasiones se deben a intoxicaciones por error o con fines suicidas.
El uso de la teofilina está decayendo en los últimos años y ya no se considera un fármaco de primera línea en el tratamiento del asma. Algunos autores opinan que esta actitud no está justificada ya que la teofilina posee una acción antiasmática que no se puede despreciar, puesto que es capaz de mejorar los síntomas de la enfermedad en un número considerable de enfermos cuando se utilizan dosis adecuadas. Se puede afirmar que no hay argumentos suficientes para abandonar definitivamente la teofilina en el tratamiento del asma, aunque hay que destacar la importancia de administrar dosis adecuadas para conseguir niveles plasmáticos eficaces.
Cromoglicato sódico y nedocromilo sódico. Son fármacos con acción preventiva y no actúan como broncodilatadores. Su mecanismo de acción es desconocido y su eficacia antiasmática es moderada. Están desprovistos de efectos secundarios. Sólo se pueden administrar por vía inhalatoria. El nedocromilo es algo más potente que el cromoglicato sódico, al que prácticamente ha sustituido.
Cuando se emplea cromoglicato se recomienda comenzar el tratamiento con cuatro cápsulas al día (cada cápsula contiene 20 mg) para ir adaptando la dosis, tras unas semanas de tratamiento, a la evolución de la enfermedad. La dosis de mantenimiento suele ser de dos o tres cápsulas al día. La única vía de administración del nedocromilo sódico es la inhalatoria. La dosis recomendada es de 2-4 mg cada 6 u 8 h.
Estos fármacos están indicados en el tratamiento de fondo del asma persistente moderada. Son menos eficaces que los glucocorticoides inhalados, aunque dada su buena tolerancia parece aconsejable probarlos, especialmente, en los pacientes con asma persistente. El empleo combinado de nedocromilo y glucocorticoides inhalados puede disminuir las necesidades de estos últimos e, incluso, las dosis de glucocorticoides orales en el asma crónica corticodependiente.
Glucocorticoides. Son potentes antiinflamatorios que se emplean en el asma como fármacos preventivos. Se utilizan por vía sistémica (oral, intramuscular, intravenosa) o por vía inhalatoria. La administración por vía sistémica se acompaña de numerosos efectos secundarios; en cambio, los glucocorticoides inhalados están desprovistos de efectos secundarios sistémicos relevantes, razón por la cual pueden emplearse con mínimos riesgos en el tratamiento regular del asma.
Los glucocorticoides por vía sistémica son el último recurso en el tratamiento del asma y están indicados en dos circunstancias: a) cuando el paciente sufre una agudización de su enfermedad que no responde al tratamiento broncodilatador, siendo en estos casos necesario administrar durante unos días glucocorticoides orales hasta que el estado del paciente mejore (tratamiento corto con glucocorticoides) y b) cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento con dosis altas de glucocorticoides inhalados, sigue presentando síntomas y agudizaciones de la enfermedad, que ponen en peligro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En estos casos no queda más remedio que recurrir al tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado con glucocorticoides).
La prednisona y la prednisolona son los preparados más utilizados por vía oral, mientras que por vía inhalatoria los dos glucocorticoides más empleados son beclometasona y budesonida. Por vía intravenosa o intramuscular se usan 6-metilprednisolona e hidrocortisona.
La prednisona y la prednisolona se utilizan de dos formas: ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se emplea en pacientes con agudización de la enfermedad resistente al tratamiento broncodilatador. Se puede utilizar según dos modalidades. Una de las modalidades de ciclo corto con glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis única por la mañana durante 2 o 3 días, para proceder después al descenso progresivo, por ejemplo 5 mg cada 2 días, hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de asmáticos afectos de asma persistente corticodependiente. Con la segunda modalidad se administran 30-40 mg diarios durante 7-10 días sin modificar la dosis y luego se suspende el tratamiento bruscamente.
El uso de glucocorticoides orales en tratamientos prolongados está indicado en el asma persistente grave. Son pacientes con síntomas invalidantes y mala calidad de vida que no responden al resto del arsenal terapéutico antiasmático, incluyendo sobre todo las dosis altas de glucocorticoides inhalados. Cuando se emplean glucocorticoides orales de manera regular en tratamientos prolongados se deben cumplir las siguientes normas: a) no utilizar nunca glucocorticoides orales como tratamiento único; estos pacientes deben recibir tratamiento continuado con glucocorticoides por vía inhalatoria con dosis diarias de 1.500 mg o superiores; b) utilizar la dosis mínima; si un paciente se encuentra relativamente estable con 7,5 mg, no se le deben administrar 10 mg, y c) la dosis mínima puede variar en el tiempo; por ello se deben hacer pequeños ajustes, aumentando o disminuyendo la dosis de acuerdo con la evolución de la enfermedad.
Cuando un paciente no responde al tratamiento glucocorticoide debe investigarse la existencia de insuficiencia cardíaca latente, tratamiento con bloqueadores beta, estenosis de las vías aéreas superiores (tumores traqueales, anomalías de las cuerdas vocales, cuerpos extraños), hernia de hiato con reflujo gastroesofágico e hipertiroidismo. En algunos pacientes, especialmente mujeres, las agudizaciones asmáticas se acompañan de reacciones de pánico que aumentan la sensación disneica, que la paciente trata incrementando la dosis de glucocorticoides.
Cuando un paciente ha sido tratado con glucocorticoides de forma continuada durante meses o años, es un error intentar retirarlos de forma brusca, ya que ello puede ocasionar la aparición de agudizaciones graves e, incluso, la muerte del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debe hacerse de forma lenta, tomándose semanas e incluso meses para conseguirlo. Para ello es imprescindible intentar eliminar los factores desencadenantes de la enfermedad (alergenos, factores profesionales, fármacos) y utilizar el resto de la medicación antiasmática, en especial los glucocorticoides inhalados a dosis altas.
La beclometasona y la budesonida son los dos glucocorticoides inhalados más empleados. Ambos tienen gran potencia antiinflamatoria y escasos efectos secundarios, ya que la parte de ellos que queda en la faringe se deglute y posteriormente se absorbe en el tubo digestivo y es inactivada en su primer paso por el hígado. Desde el punto de vista de los efectos secundarios, la budesonida parece ser ligeramente superior a la beclometasona. La dosis mínima de budesonida recomendada es de 400 mg/día, aunque algunos estudios recientes señalan que dosis de 200 mg también pueden ser eficaces. Datos muy recientes indican que con el empleo de sistemas de polvo seco, la dosis terapéutica se puede reducir en comparación al inhalador presurizado. Si se confirman estos datos, cabe la posibilidad de que dosis de 100 mg/día de budesonida sean eficaces. Se pueden administrar dosis elevadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca la inhibición sensible de la secreción endógena de glucocorticoides. Las dosis que se consideran inocuas varían de acuerdo con la sensibilidad de la técnica utilizada para valorar dicha secreción. En general se acepta que con dosis de 400 a 800 mg los efectos supresores son inexistentes o leves, y que por encima de estas dosis la inhibición suprarrenal es evidente, aunque varía de un individuo a otro. Con dosis superiores a 1.600 mg la alteración en la síntesis endógena de hormonas suprarrenales suele detectarse en la mayoría de los casos. Se debe instruir al paciente en el empleo de los aerosoles de acuerdo con las normas expuestas para los betamiméticos. Es muy importante advertir al enfermo que se trata de un fármaco preventivo sin efectos broncodilatadores y que la clave de su eficacia está en su utilización regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoides inhalados se pueden administrar en 2 únicas tomas (mañana y noche). Cuando no se logra controlar el asma con esta pauta, se deben administrar repartidos en 3 o 4 tomas diarias, ya que ello redunda en mejores resultados terapéuticos. Las cámaras inhalatorias están indicadas cuando el paciente no es capaz de utilizar correctamente los cartuchos de aerosolización. Las cámaras tienen varias ventajas adicionales, entre las que destaca la disminución tanto de los efectos secundarios locales como la inhibición de la función suprarrenal; por ello, es muy conveniente utilizar siempre este complemento en la terapéutica inhalatoria. Los sistemas en forma de polvo seco son muy útiles por la facilidad de su manejo y por la posibilidad antes señalada de permitir reducir las dosis necesarias para estabilizar la enfermedad.
Los efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados pueden ser locales y sistémicos. Entre los primeros destacan la disfonía y la candidiasis. La disfonía se debe a miopatía de las cuerdas vocales y es más frecuente en las personas que por su profesión dedican muchas horas a hablar (maestros, vendedores). La candidiasis sólo ocasiona molestias en unos pocos enfermos. Los efectos secundarios sistémicos descritos son similares a los producidos por los glucocorticoides orales: osteopenia (disminución de la masa ósea), adelgazamiento de la piel, petequias, cataratas, retraso del crecimiento en los niños y trastornos de la conducta. Estos hallazgos son preocupantes, ya que indican que los glucocorticoides inhalados, sobre todo cuando se administran a dosis elevadas (superiores a 1.000 mg/día), pueden, a la larga, causar efectos nocivos similares a los ocasionados por la administración oral. La relevancia de estos efectos sistémicos no es bien conocida y se halla en estudio para conocer su alcance real. Todo hace pensar que cuando los glucocorticoides inhalados se utilizan de manera adecuada, los beneficios superan a los efectos secundarios. No obstante, ante la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios es muy recomendable ajustar las dosis al máximo y utilizar la mínima cantidad del fármaco necesaria para lograr la estabilidad de la enfermedad.
La 6-metilprednisolona y la hidrocortisona se emplean en las agudizaciones graves del asma. La hidrocortisona inicia su acción más rápidamente que la metilprednisolona, pero puede provocar reacciones anafilácticas en algunos pacientes sensibles a los AINE.
Hiposensibilización. Conocida también como inmunoterapia o desensibilización, la utilización de esta modalidad terapéutica ha sido motivo de controversia. A la luz de los conocimientos actuales es posible señalar los siguientes conceptos: a) se ha demostrado su eficacia en algunos estudios por doble ciego en los que se comparó su eficacia con placebo; b) en los adultos, los mejores resultados se han obtenido en la alergia a los pólenes; en los niños y adultos jóvenes también se ha mostrado eficaz en el asma alérgica los ácaros; c) su eficacia en general es leve o moderada; d) no se ha demostrado que pueda ser un tratamiento curativo, y e) la inmunoterapia puede ocasionar reacciones adversas graves que en algunos casos han provocado la muerte del paciente.
Si se decide realizar tratamiento con inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes condiciones: a) el tratamiento debe ser administrado por médicos entrenados en el procedimiento; b) el tratamiento sólo puede administrarse cuando se cuenta con medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas graves, y c) el paciente debe permanecer bajo observación al menos una hora tras la administración del alergeno. En los adultos este tratamiento sólo está indicado en el asma y en la rinitis producida por alergia a los pólenes. Esta terapéutica se puede aplicar en los pacientes en los que la obstrucción bronquial sea leve (FEV1 superior al 70%).
Otros tratamientos. En los últimos años se han ensayado otros fármacos antiinflamatorios e inmunodepresores, entre los cuales destacan el metotrexato, las sales de oro y la ciclosporina. La eficacia del metotrexato en el asma bronquial es motivo de controversia. Este hecho, junto a los riesgos potenciales del tratamiento prolongado con metotrexato, aconsejan no emplearlo, por ahora, en el tratamiento del asma.
Las sales de oro por vía oral, a dosis de 6 mg/día, presentan una eficacia moderada, pero hasta que se realicen más estudios no es recomendable su empleo de manera habitual en el tratamiento del asma.
La ciclosporina se ha mostrado como un fármaco con efectos terapéuticos ligeros o moderados en el asma persistente corticodependiente; como en el caso del metotrexato, son necesarios más estudios antes de considerar su uso en el tratamiento de esta enfermedad.
Pautas terapéuticas. En los últimos años, los expertos en el estudio del asma han elaborado una serie de recomendaciones dirigidas a unificar y racionalizar el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de estos programas es ayudar a los médicos a adoptar medidas prácticas para el tratamiento del asma con el fin de: a) disminuir la morbilidad y suprimir las muertes causadas por la enfermedad y b) procurar la mejoría de los síntomas y alcanzar la máxima calidad de vida en el paciente asmático.
La programación de una terapéutica adecuada requiere el cumplimiento de cuatro aspectos: a) diagnóstico adecuado de la enfermedad; b) evaluación de la gravedad mediante criterios subjetivos (síntomas relatados por el paciente y signos recogidos por el médico) y objetivos (medición de la capacidad ventilatoria mediante espirometría o medidor del flujo espiratorio máximo); c) planificación de una estrategia terapéutica que incluya: tratamiento habitual de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y plan terapéutico para actuar en las agudizaciones, y d) educación del paciente y la familia en los siguientes aspectos de la enfermedad: su naturaleza y manifestaciones, los fundamentos del tratamiento, la forma correcta de su utilización y sus efectos secundarios, y criterios para detectar cambios en la evolución de la enfermedad y planes terapéuticos para afrontarlos.
Desde el punto de vista de la planificación terapéutica, el tratamiento actual de la enfermedad se basa en los fármacos antiinflamatorios, reservándose a los broncodilatadores un papel meramente paliativo.
1. Objetivos del tratamiento del asma. El tratamiento del asma está dirigido a: a) hacer desaparecer los síntomas o reducirlos de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana; b) mantener una capacidad ventilatoria normal o cercana a la normalidad; c) prevenir las agudizaciones de la enfermedad o, si ocurren, acortar su duración, y d) prevenir los efectos secundarios de la medicación, utilizando de manera apropiada el menor número de fármacos y en las dosis mínimas para conseguir los fines señalados en los tres apartado anteriores. Cuando la consecución de estos fines en los pacientes con asma grave requiera la utilización de dosis elevadas de fármacos (fundamentalmente glucocorticoides orales), con riesgos potenciales superiores a los logros terapéuticos, se debe establecer un tratamiento equilibrado de compromiso que, aunque obligue al paciente a vivir con algunas limitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite en lo posible los efectos secundarios.
2. Estrategia terapéutica. La estrategia terapéutica incluye medidas preventivas y tratamiento farmacológico. Las medidas preventivas están dirigidas a anular la acción de alergenos, irritantes inespecíficos y fármacos. La eliminación total o parcial de los alergenos más comunes del entorno del paciente asmático sensible a ellos plantea diversas dificultades. Con respecto a los ácaros domésticos, la disminución de su población en el hogar del paciente se ha mostrado muy eficaz para reducir los síntomas del asma y la hiperreactividad bronquial. Se recomiendan las siguientes medidas: a) suprimir colchones y almohadas de lana; b) recubrir con fundas el colchón y la almohada; d) lavar cada semana las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a 65 oC, y d) suprimir o reducir al mínimo moquetas, alfombras y cortinas.
En el caso de los animales domésticos, su separación del domicilio del paciente es determinante en la evolución de la enfermedad. Los alergenos y las sustancias irritantes presentes en el lugar de trabajo que empeoren el asma deben evitarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de trabajo. Se ha de recordar que la exposición al humo del tabaco es dañina para los asmáticos y debe evitarse. Especial mención merece el hábito de fumar de los padres, ya que favorece el desarrollo de asma en sus hijos. Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran tratamiento analgésico deben tratarse con paracetamol. Si es necesaria una analgesia más potente, se pueden utilizar, de forma progresiva, las siguientes medidas: a) asociar codeína al paracetamol; b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina, tilitrina o derivados de la morfina en general. En algunos pacientes, dosis de 1.000 mg o superiores de paracetamol pueden provocar ataques de asma, en general leves. Los bloqueadores beta no deben emplearse en los asmáticos. En caso de ser necesarios para tratar el glaucoma, debe emplearse el betaxolol, siempre bajo estricta supervisión médica.
El tratamiento farmacológico incluye la terapéutica habitual y la de las agudizaciones. En la planificación del tratamiento habitual deben considerarse las siguientes premisas: a) eliminar los agentes responsables siempre que sea posible; b) el tratamiento farmacológico habitual del asma se diseña de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; c) el mejor tratamiento de la enfermedad es el dirigido a disminuir la inflamación (glucocorticoides, nedocromilo sódico), y d) ninguno de los fármacos broncodilatadores (betamiméticos, anticolinérgicos y xantinas) tiene efectos antiinflamatorios y, por consiguiente deben considerarse como fármacos paliativos y no utilizarse (solos o combinados) como tratamiento de fondo de la enfermedad.
Dado que el tratamiento farmacológico del asma depende de la gravedad de la enfermedad, hay que establecer una clasificación de aquélla de acuerdo con los síntomas clínicos y la evaluación de la capacidad ventilatoria. De acuerdo con estos tres criterios se distinguen los siguientes tipos de asma: leve, moderada y grave.
El asma leve cumple todas las siguientes condiciones: a) presenta síntomas clínicos leves y esporádicos (tos y disnea) que no limitan la actividad física; b) requiere tratamiento broncodilatador de forma esporádica (no más de 4 inhalaciones a la semana), y c) la capacidad ventilatoria es normal en las intercrisis (medida por espirometría o flujo espiratorio máximo). Los pacientes diagnosticados de asma leve se tratan con un betamimético por vía inhalatoria a demanda cuando se presenten síntomas.
El asma moderada cumple, al menos, una de las siguientes condiciones: a) presenta síntomas clínicos es una de las siguientes modalidades: síntomas leves pero frecuentes (2 o 3 días por semana); síntomas esporádicos o muy esporádicos, pero de gran intensidad que tardan en ceder con el tratamiento broncodilatador, o síntomas esporádicos pero desencadenados fácilmente por estímulos poco intensos (ejercicio, risa, inhalación de irritantes); b) requiere tratamiento broncodilatador casi diariamente (más de 2 inhalaciones al día), y c) la capacidad ventilatoria está sólo ligeramente alterada (FEV1 entre el 60 y el 80% del valor teórico) durante las situaciones clínicas de máxima estabilidad.
Los pacientes diagnosticados de asma moderada deben recibir tratamiento con glucocorticoides inhalados (200 o 250 mg/12 h de budesonida o beclometasona, respectivamente). En los niños y adultos jóvenes se puede iniciar el tratamiento con nedocromilo sódico (2-4 mg/4 veces al día). El betamimético sólo debe emplearse a demanda cuando aparezcan síntomas. Es muy conveniente administrar los glucocorticoides mediante cámaras o con los sistemas de polvo seco. Si hay respuesta clínica, con desaparición de los síntomas y normalización de la capacidad ventilatoria, se puede reducir la dosis a 200 o 250 mg/día de budesonida o beclometasona, respectivamente. Los cambios en la dosificación deben realizarse después de, al menos, 2 o 3 meses de tratamiento. En los pacientes que no responden a 400-500 mg/día, o lo hacen parcialmente, debe aumentarse de forma progresiva la dosis hasta lograr la estabilidad clínica y funcional. Los pacientes que no mejoren con el nedocromilo sódico (16 mg/día) deben tratarse con glucocorticoides inhalados de acuerdo con las normas señaladas. En los pacientes que requieren dosis superiores a 1.000 mg/día de glucocorticoide inhalado se puede asociar a este tratamiento nedocromilo sódico (4 mg/4 veces al día), con el fin de reducir la dosis de glucocorticoide inhalado por debajo de dicha cifra, que se considera el límite a partir del cual pueden aparecer efectos secundarios sistémicos.
El asma grave cumple al menos dos de las siguientes condiciones: a) presenta síntomas clínicos diarios (tos, disnea y tirantez torácica), fundamentalmente durante la noche y en las primeras horas de la mañana, con agudizaciones intensas y frecuentes que limitan la capacidad física del paciente; b) requiere tratamiento broncodilatador diariamente (6 inhalaciones diarias o más), y c) la capacidad ventilatoria está alterada de forma moderada o acentuada (FEV1 inferior al 60% del valor teórico) durante las fases de aparente estabilidad clínica.
El tratamiento del asma grave se establece según tres estadios, a los cuales se accede al fracasar el anterior.
Con el primer estadio, se administra tratamiento con glucocorticoide inhalado junto con betamiméticos inhalados a demanda. El tratamiento glucocorticoide puede iniciarse de varias formas: a) comenzar el tratamiento con un ciclo corto de glucocorticoides orales y, en la mitad del ciclo, iniciar el tratamiento con glucocorticoide inhalado, 800-1.000 mg/día, repartidos en 3 o 4 tomas; b) comenzar el tratamiento con una dosis de glucocorticoide inhalado de 1.200-1.600 mg/día repartidos en 3 o 4 tomas y reducir o aumentar la dosis de acuerdo con la respuesta clínica, o c) iniciar el tratamiento con una dosis de 400 o 500 mg/día de budesonida o beclometasona, respectivamente, comprobar el resultado y aumentar la dosis si no se produce respuesta clínica y funcional. Aunque no hay estudios comparativos que lo avalen, la experiencia clínica indica que las dos primeras modalidades son superiores a la tercera.
No hay límites bien establecidos para las dosis máximas de glucocorticoides. Debe recordarse, sin embargo, que por encima de 1.000 mg/día pueden producirse efectos sistémicos en algunos pacientes, por lo que siempre ha de intentarse ajustar al máximo la dosis de glucocorticoide inhalado, con el fin de conseguir la estabilidad clínica del paciente con la menor dosis posible.
En el segundo estadio, cuando la administración de dosis superiores a 1.000 mg/día de glucocorticoide inhalado no logra la estabilización del paciente, el cual sigue presentando síntomas que lo obligan a tratamiento continuado con betamiméticos, puede asociarse salmeterol (50 mg/12 h) al glucocorticoide inhalado. También se puede asociar teofilina por vía oral.
En el tercer estadio, cuando dosis elevadas de glucocorticoides (2.000 mg/día o superiores) junto con el salmeterol y las xantinas no consiguen estabilizar la enfermedad, que sigue manifestándose con tos, disnea y agudizaciones que deterioran la calidad de vida del paciente y ponen ésta en peligro, deben añadirse glucocorticoides por vía oral (prednisona o prednisolona). Cuando se emplean glucocorticoides orales, los fines del tratamiento consisten básicamente en buscar el equilibrio entre los logros terapéuticos (calidad de vida aceptable y prevención de las agudizaciones) y los mínimos efectos secundarios. Si, por ejemplo, para conseguir la remisión total de la obstrucción es necesario la utilización continuada de dosis altas de glucocorticoides orales (20 mg/día o superiores), es preferible prescribir dosis menores, aun a costa de la presencia de obstrucción bronquial y síntomas (disnea de esfuerzo, tos y tirantez torácica por la mañana).
Los pacientes asmáticos deben ser visitados regularmente con el fin de comprobar la evolución de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento. En los que presentan asma moderada y grave es necesario diseñar de forma individualizada un plan de autoevaluación y tratamiento. El plan debe incluir medidas para conocer el estado de la enfermedad a través de la valoración de los síntomas (disnea y tos diurna y nocturna), necesidades de medicación broncodilatadora y variaciones en el PEF. Frente a cambios en estos parámetros que señalen el inicio de un empeoramiento, el paciente debe tener claramente establecidas las modificaciones terapéuticas y las actitudes que ha de adoptar. El plan debe estar escrito de forma sencilla en una tarjeta de autocontrol e incluir las acciones que el paciente ha de emprender frente a empeoramientos leves, moderados y graves.
En cuanto al tratamiento de las agudizaciones, debe distinguirse si éstas son leves, moderadas o graves. En las agudizaciones leves, cuando el paciente advierte un ligero y progresivo empeoramiento de sus síntomas que coincide, por ejemplo, con un cuadro infeccioso, debe duplicarse la dosis de glucocorticoide inhalado durante 8 o 10 días. Si la mejora, el paciente debe retornar a la dosis de mantenimiento.
En las agudizaciones moderadas, en las que los síntomas no responden rápidamente al tratamiento expuesto o la agravación de los síntomas es preocupante y se producen junto con el descenso acentuado del PEF de acuerdo con el plan establecido, es necesario recurrir al tratamiento con un ciclo corto con corticoides orales (véanse las modalidades, antes).
Cuando la agudización es grave, debe instaurarse rápidamente un tratamiento enérgico bajo supervisión médica continuada. Hay que administrar oxígeno al 35% o cifras superiores con mascarillas tipo Venturi. Es recomendable administrar dosis altas de betamiméticos mediante los inhaladores habituales, si es posible con cámara, o mediante nebulizadores. Con el primer procedimiento se administran 10-15 inhalaciones en los primeros 5-10 min. Cuando se emplean nebulizadores se recomiendan dosis de 10-15 mg de salbutamol. Aunque la eficacia de la teofilina intravenosa es discutible en estos casos, en espera de más estudios que demuestren finalmente si es o no necesario este fármaco en las agudizaciones graves, parece recomendable su empleo cuando la gravedad del caso aconseje utilizar todos los fármacos disponibles. Se administrarán 60 mg de 6-metilpredinosolona cada 6 h o 200 mg de hidrocortisona cada 4 h por vía intravenosa.
Los pacientes deben estar bajo vigilancia del personal médico, ya que en cualquier momento pueden presentar un empeoramiento que obligue a su intubación y ventilación mecánica. Se debe continuar administrando oxigenoterapia y tratamiento con betadrenérgicos en períodos de 4-6 h con dosis similares a las iniciales. Las xantinas se administrarán a las dosis de sostén señaladas. En los pacientes que no responden inicialmente al tratamiento, se puede añadir bromuro de ipratropio. Se debe comprobar la evolución del paciente objetivamente mediante determinaciones de los gases en sangre arterial y, si es posible, con la medición del PEF.
Algunos pacientes requieren intubación y ventilación mecánica. En ciertos casos su indicación es clara a partir de los datos clínicos, como es el caso del paciente que llega en situación de paro cardiorrespiratorio, o con signos manifiestos de confusión y agotamiento. En otros casos, la falta de respuesta inicial al tratamiento en un paciente con signos de fatiga obliga a considerar la intubación y ventilación mecánica antes de que sufra paro cardiorrespiratorio. La ventilación artificial debe ser llevada a cabo por personal experto en una unidad de cuidados intensivos. Prácticamente la totalidad de los asmáticos graves responden al tratamiento y se recuperan con mayor o menor celeridad. Algunos pacientes pueden presentar gran mejoría en pocas horas; en otros casos los enfermos muestran una respuesta más lenta y deben permanecer ingresados en el hospital varios días. El alta del enfermo debe decidirse sobre la base de la mejoría clínica, funcional y gasométrica. Es importante programar el tratamiento adecuado y debe aprovecharse la estancia hospitalaria del paciente para proporcionarle instrucciones sobre el tratamiento antiasmático.
