TERAPÉUTICA DE LA HIPERTENSIÓN
El reto intelectual que representa el diagnóstico etiológico de la hipertensión arterial ofrece más interés que el esfuerzo continuado que requiere el tratamiento efectivo de una enfermedad crónica como la hipertensión. Éste debe contemplarse como un factor de riesgo vascular y tratarse junto con los demás factores de riesgo: obesidad, hiperglucemia, tabaco, hiperlipemias, etc. En principio, obtendrá más beneficio de un tratamiento eficaz un paciente joven que un paciente de más de 60 años. Cualquier tratamiento es correcto si se comprueba su eficacia continuada con mínimos efectos secundarios. El objetivo es alcanzar y mantener una presión sistólica por debajo de 140 mmHg y una diastólica inferior a 90 mmHg.
Medidas generales.
Si bien estas medidas pueden solucionar algunos casos de pacientes con hipertensión leve, deben considerarse coadyuvantes del tratamiento farmacológico. Entre ellas se incluyen las siguientes:
1. Evitar, en lo posible, el estrés emocional y ambiental; las técnicas de relajación no han demostrado su eficacia a largo plazo.
2. Restricción moderada de la sal de la dieta (4-6 g/día). La restricción estricta de sodio difícilmente será mantenida largo tiempo por el paciente. Se logra mayor eficacia a largo plazo con una dieta de restricción moderada y la administración de un diurético. Sin embargo, muchos pacientes, sobre todo jóvenes, tienen una hipertensión que no es sensible a los niveles de ingesta sódica. La dieta hiposódica potencia la acción de todos los fármacos hipotensores. En caso de sobrepeso, se requiere además una dieta hipocalórica. Muchos obesos obtendrán descensos tensionales significativos sólo con reducir el peso. Del mismo modo, deben tratarse los trastornos del metabolismo lipídico. Reduciendo la ingesta de colesterol y de grasas saturadas pueden disminuirse las complicaciones arterioscleróticas. Además, la ingesta alcohólica debe ser inferior a 30 g/día.
3. El ejercicio regular moderado, 3-5 veces por semana, está indicado dentro de los límites del estado cardiovascular del paciente. La inactividad es un factor de riesgo cardiovascular. El ejercicio isotónico es mejor que el isométrico, ya que éste puede inducir ascensos tensionales.
4. Reducir los demás factores de riesgo. Es importante que el paciente hipertenso se abstenga de fumar, ya que es un factor multiplicador del riesgo, puede desencadenar la fase maligna de la hipertensión y acelera la ateromatosis.
Fármacos hipotensores.
El conocimiento del mecanismo de acción de los efectos indeseables de los fármacos hipotensores es fundamental para elegir los hipotensores adecuados. En cambio, la elección entre un fármaco u otro dentro de un mismo grupo carece casi de importancia.
Diuréticos. Los diuréticos producen depleción de agua y, al inhibir su reabsorción tubular renal, de electrólitos. Tradicionalmente, los diuréticos tiazídicos son los más utilizados en el tratamiento de la hipertensión. Su máximo efecto hipotensor se produce a partir de las 3 semanas. Al principio, hay una disminución de la volemia, con descenso del gasto cardíaco.
A las pocas semanas, éste se normaliza, y el descenso de la presión arterial se debe a una disminución de las resistencias periféricas, ocasionada por un descenso del contenido iónico del músculo liso vascular. Los diuréticos por vía intravenosa apenas producen descensos tensionales en pacientes con buen funcionalismo renal. En la actualidad, existe cierta resistencia a su uso rutinario, a causa de sus efectos secundarios metabólicos: hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa e hiperlipemia. Las dosis bajas de diuréticos tienen un efecto hipotensor similar al producido por dosis más elevadas y se asocian a menos efectos secundarios. Como promedio, la disminución del potasio sérico es de 0,6 mEq/L y rara vez alcanza concentraciones que requieran tratamiento (3,3 mEq/L o inferior) y, cuando ello ocurre, es a las pocas semanas del inicio de los diuréticos. Debe tratarse cualquier pequeño descenso de la potasemia si el paciente recibe digital.
Ante una hipopotasemia inducida por diuréticos ha de descartarse la existencia de un hiperaldosteronismo primario.
La hiperuricemia por disminución del aclaramiento de ácido úrico es muy frecuente, no requiere tratamiento si no excede de 10 mg/dL, y pocas veces desencadena ataques agudos de gota. Otros efectos secundarios son fenómenos de hipersensibilidad, impotencia, hipercalcemia e hiperlipemia.
No está claro que este último efecto sea un factor de riesgo sobreañadido. Su efecto hipotensor se halla limitado por la ingesta de cloruro sódico y la estimulación del sistema renina que provocan. Los diuréticos potencian la acción de los demás fármacos hipotensores. Los nuevos diuréticos, como xipamida, indapamida, metolazona y piretanida, minimizan estos efectos metabólicos negativos.
Los más potentes, como la furosemida, el ácido etacrínico y la bumetadina, que actúan inhibiendo el cotransporte Na+-K+-2Cl– en la porción ascendente del asa de Henle, son menos efectivos como hipotensores que las tiazidas y presentan más efectos secundarios. Sólo están indicados ante la presencia de insuficiencia renal o cardíaca o para contrarrestar la retención de sodio de potentes vasodilatadores (diazóxido, minoxidilo).
La espironolactona actúa bloqueando la acción de la aldosterona, por lo que está indicada en el hiperaldosteronismo, tanto primario como secundario. A diferencia de los anteriores, produce elevaciones del potasio sérico, que adquieren importancia cuando existe insuficiencia renal o cuando se combinan con inhibidores de la enzima de conversión o con suplementos de potasio. Otros efectos secundarios son deterioro de la función renal, acidosis metabólica, náuseas y ginecomastia. El triamtereno y la amilorida inhiben también la reabsorción distal de sodio y conservan potasio sin requerir la presencia de aldosterona. Los diuréticos que retienen potasio se asocian con frecuencia a los otros para minimizar las pérdidas de aquél; están especialmente indicados en pacientes en los cuales un descenso de la potasemia entraña un riesgo elevado (p. ej., toma de digital).
