Como cuidarse, Medicina y Salud

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL (VARICES)

Generalidades. La presencia de dilatación, alargamiento y tortuosidad del sistema venoso se designa con el nombre de varices. Sin embargo, al utilizar este término se sobreentiende la afectación del sistema venoso superficial de las extremidades inferiores. Las varices se clasifican en primarias o esenciales y secundarias, las cuales a su vez, pueden ser: a) posflebíticas; b) postembarazo; c) por displasias venosas, y d) por fístulas arteriovenosas. En el apartado de epidemiología se ha referido su gran prevalencia y se han mencionado algunos factores etiopatogénicos. Con frecuencia se trata de una génesis multifactorial en la que intervienen, por un lado, una debilidad de la pared venosa (factores genéticos y displásicos) y, por otro, causas que conducen a un aumento de la presión venosa (ortostatismo, retención hidrosalina de origen hormonal, comunicación entre los sistemas arterial y venoso, síndrome posflebítico, etc.); todo ello conduce a la dilatación venosa progresiva y a la insuficiencia del aparato valvular.

Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas son muy variables de un individuo a otro y según el grado de insuficiencia alcanzado. El aspecto de las dilataciones varía según se trate de pequeñas varicosidades o telangiectasias subcutáneas denominadas varículas, de pequeño calibre y tonalidad muy azulada, o de grandes dilataciones. Éstas suelen ofrecer una distribución característica. Así, la insuficiencia del cayado de la safena interna afecta, a partir de la región inguinal, la cara interna del muslo, la rodilla y la cara anterointerna de la pierna hasta la región maleolar y el dorso del pie. En la insuficiencia del cayado de la safena externa las dilataciones aparecen en la cara posterior de la pierna, desde el hueco poplíteo hasta la región maleolar externa. La insuficiencia de las venas perforantes o comunicantes determina la aparición de dilataciones localizadas en los distintos sectores donde se hallan, especialmente en el tercio inferointerno de la pierna.
Las dilataciones venosas de la cara posteroexterna del muslo y de los plexos vulvares son características del estado de gestación (varices de embarazo).
Por lo general, la evolución clínica de las varices es secuencial y pueden distinguirse cuatro estadios evolutivos.
En el primer estadio aparecen dilataciones superficiales de poca intensidad, con escasa sintomatología y repercusión fundamentalmente estética. En el segundo estadio aumenta la presión hidrostática debido a la dilatación del sistema superficial.
Aparecen cansancio y pesadez de las piernas en relación con el ortostatismo prolongado (que mejora con la deambulación o la elevación de extremidades), así como dolor de localización variable pero especialmente en la región maleolar y las masas musculares de la pantorrilla. Puede variar desde una sensación de distensión hasta un dolor urente intenso. Los calambres son también frecuentes, predominan por la noche y se localizan en la zona gemelar.
Aparece prurito sobre todo en la región maleolar y en el dorso del pie, así como en las áreas próximas a las grandes dilataciones venosas. El edema, de localización distal, se inicia en la región maleolar y se extiende afectando finalmente toda la pierna. Constituye el síntoma de mayor significación patológica, ya que representa el fracaso de los mecanismos de regulación del drenaje venoso. Inicialmente cede con el reposo en posición de Trendelenburg, pero con el tiempo se vuelve rebelde al tratamiento postural. En el tercer estadio, la persistencia de alteraciones en el retorno conduce a un desequilibrio permanente en el intercambio de líquidos entre los espacios intravascular y extravascular, con pigmentación cutánea, por depósitos de hemosiderina, en general en el tercio inferior interno de la pierna (dermatitis de estasis).
En esta fase es frecuente el prurito intenso, con episodios de eccematización y la aparición de induración y atrofia cutáneas.
En el cuarto estadio aparece la consecuencia final de las alteraciones mencionadas: la úlcera cutánea, de localización generalmente maleolar interna. La morfología de la úlcera varicosa es variable; puede ser puntiforme, en el interior de un territorio de dermatitis de estasis, o bien tratarse de una úlcera amplia, superficial o con extensión en profundidad, que puede llegar incluso a la exteriorización tendinosa.
La sobreinfección de estas úlceras es frecuente y la mala calidad del tejido circundante, así como la manipulación inadecuada, provocan su extensión y la aparición de importantes eccematizaciones.

Complicaciones. La rotura de la pared venosa, más frecuente en las pequeñas varicosidades superficiales, se denomina varicorragia. Aunque con una actuación correcta esta complicación carece de importancia, se han descrito hemorragias importantes e incluso complicaciones mortales por hipovolemia aguda.
La tromboflebitis de una dilatación varicosa recibe el nombre de varicoflebitis y constituye una complicación frecuente de las grandes varices. La trombosis de un trayecto no dilatado se denomina flebitis superficial.
Los trastornos tróficos de la piel y las ulceraciones son las complicaciones más frecuentes de las varices mal tratadas de larga evolución y los responsables principales de la gran repercusión sociolaboral de esta enfermedad.

Diagnóstico. El diagnóstico de las varices es, fundamentalmente, clínico y se basa en la exploración física, que incluye las clásicas maniobras de inspección, percusión y palpación.
El paciente debe hallarse con las extremidades inferiores completamente desnudas y situarse en posición ortostática.
La inspección revelará así la existencia de dilataciones venosas, su disposición y la dependencia de los grandes troncos venosos, así como la existencia de varículas. El color y el aspecto de la piel y la presencia de zonas pigmentadas, reacciones inflamatorias, ulceraciones o nevos cutáneos son otros elementos que se han de investigar.
A la palpación se pone de manifiesto la tensión que soporta la red venosa en ortostatismo, que puede compararse después con el paciente en decúbito. En las venas comunicantes dicha tensión se halla muy aumentada, apreciándose a su alrededor un contorno duro correspondiente al ojal aponeurótico que las rodea. Por palpación se aprecian también el grado de induración cutánea de los tejidos escleroatróficos, la retracción en trinchera de la piel y la existencia de nódulos inflamatorios cutáneos o de varices trombosadas. También es posible apreciar frémitos locales cuando existe una fístula arteriovenosa subyacente.
La percusión permite apreciar las características de las dilataciones venosas y el grado de insuficiencia existente por medio de maniobras clásicas:
La maniobra de Schwartz se efectúa con el paciente en posición ortostática. El explorador coloca los dedos de una mano sobre una zona proximal del trayecto venoso y, simultáneamente, percute sobre las dilataciones periféricas situadas en un área más distal. La percepción de una oleada sanguínea permite apreciar el calibre de la vena y su grado de insuficiencia. En la maniobra de Trendelenburg, el paciente se coloca en decúbito supino y eleva totalmente la extremidad hasta conseguir el vaciado sanguíneo de las dilataciones venosas. Se comprime el cayado de la safena interna o externa, según sea la región explorada, y se coloca al paciente en ortostatismo. Es posible apreciar la ausencia de relleno en la insuficiencia simple de cayado o el relleno progresivo del territorio venoso de distal a proximal en el caso de insuficiencia de las comunicantes.
En la maniobra de Bernstein y la prueba de Perthes se utiliza un torniquete que se coloca en la raíz del muslo para investigar la insuficiencia troncular pura o de comunicantes perforantes, según se rellene el territorio venoso al pasar el paciente de decúbito a ortostatismo o mediante la deambulación.
La exploración instrumental tiene escasa utilidad en el diagnóstico de las varices. Del amplio abanico de posibilidades, la ultrasonografía Doppler y el dúplex-Doppler, entre los métodos no invasivos, y la flebografía, entre los invasivos, son los únicos empleados con cierta frecuencia. La aplicación de una sonda de Doppler continuo sobre los cayados de las venas safenas permite percibir la existencia de reflujo por insuficiencia valvular, tras colocar al paciente en ortostatismo o efectuar la maniobra de Valsalva. La colocación de torniquetes permite, asimismo, valorar el reflujo venoso a través de las venas comunicantes.
La eco-Doppler permite la visualización ecográfica de la pared venosa y sus válvulas al tiempo que, por efecto Doppler, se detecta el flujo en su interior. Su utilidad en este campo se halla muy limitada. El método se emplea sólo para localizar las comunicantes perforantes antes de efectuar determinadas técnicas quirúrgicas.
El examen flebográfico no se lleva a cabo de modo sistemático en la valoración del paciente varicoso. La valoración prequirúrgica no constituye tampoco una indicación necesaria.
Sólo debe efectuarse la flebografía ascendente para la localización de los puntos de drenaje en determinadas recidivas, así como en algunas varices esenciales, y, especialmente, cuando se sospecha la existencia de varices posflebíticas.
La técnica utilizada debe permitir la visualización simultánea o secuencial de los sistemas venosos superficial y profundo, así como de sus comunicantes.

Pronóstico. El pronóstico de las varices es benigno en cuanto a mortalidad. Aunque su existencia incrementa el riesgo de enfermedad tromboembólica en los pacientes con predisposición a padecerla, en la práctica este hecho es muy poco frecuente. Sin embargo, las varices no tratadas presentan un mal pronóstico en cuanto a sus complicaciones, especialmente las referentes a las alteraciones cutáneas. Éstas son responsables de un notable absentismo laboral pues limitan la actividad habitual del paciente.

Tratamiento. Tratamiento conservador. Incluye medidas generales y terapéutica farmacológica.
1. Medidas generales. Su finalidad es mantener activo el drenaje venoso y evitar los factores que impliquen una sobrecarga para la extremidad. El primer objetivo se consigue por medio de ejercicio físico y deporte controlado. La natación resulta especialmente útil. Puede efectuarse también gimnasia antiestasis. La marcha suave, en tierra o en el agua, es otro ejercicio que favorece el retorno venoso. La utilización de contención elástica (media o calcetín, vendajes) de forma permanente, la práctica de masajes manuales, hidromasajes y presoterapia, la elevación de las extremidades, en especial durante el reposo nocturno, y evitar ambientes excesivamente cálidos son otros factores que contribuyen a evitar el desarrollo de la enfermedad. El exceso de sobrecarga ponderal debe ser rigurosamente controlado, y las personas con trastornos de apoyos de los pies u otras alteraciones de tipo ortopédico deben proceder a su corrección.
2. Tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico mediante preparados que aumentan el tono de la pared venosa y disminuyen el trasudado al espacio extravascular e incrementan su reabsorción en el intersticio puede efectuarse por vía sistémica o tópica. Ciertas sustancias provenientes de algunas plantas como el Ruscus aculeatus, que aumentan la presión venosa y disminuyen las resistencias vasculares periféricas, el castaño de Indias, con efecto vasoconstrictor venoso, y la rutina, que aumenta la resistencia de la pared y disminuye la permeabilidad capilar, junto con los bioflavonoides (diosmina, hidrosmina), la aminaftona (con propiedades antihemorrágicas y de protección capilar) y el Melilotus officinalis (con importante efecto linfotropo) constituyen la base del tratamiento farmacológico. Tópicamente se utilizan compuestos de bufenina y aescina, heparina y aescina y dietilamina y aescina, ciertos derivados de Melilotus officinalis y Ruscus aculeatus, así como sal sódica de heparina, troxerutina e hidrosmina.

Escleroterapia. Este tratamiento puede considerarse en las pequeñas varices y varículas de las extremidades. La esclerosis química mediante la inyección intravaricosa de un producto esclerosante (p. ej., polidocanol al 0,5-3%) irrita el endotelio y genera la formación de un trombo. De forma secundaria se produce una intensa reacción inflamatoria.
Posteriormente el trombo se consolida y se reabsorbe, desapareciendo la varícula o variz tratada. La esclerosis no se halla exenta de complicaciones, pues pueden aparecer pigmentación cutánea, flebitis de venas tributarias o de drenaje, abscesos sépticos o escaras necróticas.

Tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica convencional se basa en la desconexión del sistema venoso superficial del profundo en cualquiera de las tres localizaciones siguientes:
a) cayado de la safena interna; b) cayado de la safena externa, o c) comunicantes perforantes, según el origen de la insuficiencia, así como resección de los paquetes varicosos y de las venas safenas insuficientes. Es la técnica más resolutiva cuando existen varices muy desarrolladas, pero requiere la hospitalización del paciente y un período de reposo postoperatorio prolongado.
La cura hemodinámica de la insuficiencia venosa en régimen ambulatorio (técnica CHIVA), descrita por FRANCESCHI en 1988, pretende el restablecimiento de la función de drenaje por actuación limitada en los puntos donde se inició la insuficiencia, sin resección de los paquetes varicosos dilatados.
Tiene la ventaja de que puede efectuarse de forma ambulatoria bajo anestesia local. No se conoce su efectividad a largo plazo.
La flebectomía ambulatoria consiste en la extirpación selectiva de dilataciones aisladas mediante microincisiones cutáneas bajo anestesia local.
Tratamiento de las complicaciones. La varicoflebitis se trata mediante reposo y elevación de la extremidad correspondiente, antiinflamatorios por vía tópica y general (p. ej., diclofenaco sódico 100 mg/12 h por vía intramuscular), aplicación de agua de Burow (acetato de aluminio al 5%) en forma de fomentos tópicos, que se mantienen 20 min 3 veces al día, y posterior aplicación local de heparinoides, heparina tópica o crema de betametasona al 0,1%.
La varicorragia debe tratarse mediante compresión local sobre el punto sangrante y posterior aplicación de vendaje compresivo. Según sus características, puede requerirse esclerosis o cirugía para evitar la recidiva de la hemorragia.
En las secuelas posflebíticas está indicado el mismo tratamiento que en la insuficiencia venosa crónica, tanto en lo que se refiere a las medidas de tipo físico como al tratamiento farmacológico. La fase aguda de la enfermedad y su profilaxis se tratan ampliamente en el apartado sobre tromboflebitis.
Las úlceras venosas deben tratarse mediante reposo, con las extremidades elevadas. En estos pacientes el reposo constituye por sí mismo un factor de extrema importancia para la curación de la úlcera. Se debe proceder a una cuidadosa limpieza del lecho ulceroso y de los tejidos circundantes e instaurar antibioticoterapia de amplio espectro. Si existen zonas necróticas o esfaceladas, está indicada su resección quirúrgica.
También puede efectuarse desbridamiento químico mediante pomadas enzimáticas (desoxirribonucleasa). En caso de eccematización de los tejidos periulcerosos pueden aplicarse cremas de glucocorticoides o efectuar protección mediante pasta lassar (óxido de cinc). Los apósitos húmedos favorecen en general la cicatrización. Sobre la cura debe aplicarse un vendaje compresivo. En fases de granulación pueden emplearse apósitos oclusivos, siempre que exista la certeza de que la úlcera esté exenta de infección. La aplicación de tul graso y toques de povidona favorecen la epitelización definitiva.

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